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Domanda

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Attenzione, il calendario per la compilazione del bando è chiuso.

Dati a cura del Richiedente (Genitore)

Cognome		Nome
Codice Fiscale		Data di nascita
Provincia di nascita		Comune di nascita
Cittadinanza

Dati di Residenza

Indirizzo		CAP
Provincia		Comune

Dati di Contatto

La compilazione di questi dati è facoltativa, saranno utilizzati dal Comune unicamente per garantire una più rapida comunicazione di eventuali informazioni inerenti la pratica.
Il richiedente si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario per la dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva,comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, ne' per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore

Telefono		Fax
Cellulare		Email

Dati per finalità statistiche e di programmazione:

La compilazione di questi dati è facoltativa, saranno utilizzati dalla Regione per elaborare statistiche utili alla programmazione delle risorse e degli interventi da attivare nei prossimi anni

Sesso		Stato Civile
Titolo di Studio
Condizione Lavorativa

Chiede
di accedere al finanziamento regionale ai sensi degli art. 11, comma1 1, lett. b della legge regionale del 5 aprile 2013, n.3
"legge finanziaria per l'esercizio 2013"

Per un importo di massimo 2.000,00€

Tipologie di Spese

	Spese mediche: si tratta di spese di qualsiasi tipo riguardanti il nucleo familiare, con esclusione degli interventi di chirurgia estetica non conseguenti a traumi e/o incidenti stradali o comunque non necessari per la cura di una specifica patologia. Sono ammesse anche spese relative all'acquisto di dispositivi medici
	Pagamento di bollette per la fornitura di acqua, luce e gas
	Ulteriori necessità economiche:

A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali (ai sensi dell'artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445)
Dichiara che

Componenti Nucleo

	Il nucleo anagrafico è composto da (num): componenti (conviventi e non), di cui (num) figli:

Nucleo Anagrafico

	Il valore ISEE in corso di validità (riferito all'anno 2012) relativo al proprio nucleo anagrafico è pari a:
	Nel nucleo anagrafico sono compresi (num) figli: conviventi e non (es. figli che vivono in altro domicilio per università) a carico IRPEF
	Il proprio nucleo anagrafico risulta essere residente in un Comune del Veneto
	Ogni componente è in regola con le norme che disciplinano il soggiorno in Italia (nel caso in cui un componente del nucleo anagrafico abbia una cittadinanza non comunitaria)
	La condizione di disagio psicofisico di uno o più componenti del nucleo anagrafico certificatata dal SSR

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza:

Che può essere presentata una sola domanda per ogni nucleo anagrafico
Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall'art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe)
Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite
Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati

	Dettaglio della Domanda Bando: Fondo Emergenza Sociale