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: 22+
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:
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PROGETTO REGIONALE 'NIDO IN FAMIGLIA' - DGR N. 1502/2011
RICHIESTA BUONO FAMIGLIA (in carta semplice) - DGR n. 4252/2008 e DGR n. 2907/2013 domanda anno 2015
IL/LA SOTTOSCRITTO/A (Genitore richiedente)
Dati Richiedente
Nome
(*)
Cognome
(*)
Codice Fiscale
(*)
Data di nascita
(*)
Provincia di nascita
(*)
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano-Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Estero
Fermo
Ferrara
Firenze
Fiume
Foggia
Forli-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Medio Campidano
Messina
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Ogliastra
Olbia-Tempio
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pola
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio di Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Zara
Comune di nascita
(*)
Telefono
(*)
Email
(*)
Una volta concluso l'iter della domanda a questa Email verrà inviata una copia della domanda inviata.
Residenza
Via
(*)
N°
(*)
CAP
(*)
Provincia
(*)
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Verona
Vicenza
Comune
(*)
Domicilio (compilare se diverso da residenza)
Via
N°
CAP
Provincia
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Verona
Vicenza
Comune
(*) dati obbligatori.
Il richiedente ai fini del riconoscimento del Buono Famiglia
DICHIARA:
(Dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e succ. modifiche)
Dati anagrafici del bambino/a
Dati anagrafici del bambino/a
Nome
(*)
Cognome
(*)
Codice Fiscale
(*)
Data di nascita
(*)
Provincia di nascita
(*)
Estero
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano-Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Estero
Fermo
Ferrara
Firenze
Fiume
Foggia
Forli-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Medio Campidano
Messina
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Ogliastra
Olbia-Tempio
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pola
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio di Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Zara
Comune di nascita
(*)
Residenza
Via
(*)
N°
(*)
CAP
(*)
Provincia
(*)
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Verona
Vicenza
Comune
(*)
(*) dati obbligatori.
Dati di frequenza del bambino nel Nido in Famiglia
Dati di frequenza del bambino nel Nido in Famiglia
Il genitore ha effettuato precedente richiesta di Buoni Famiglia (febbraio 2014)
(*)
Si
No
Data Stipula primo contratto di iscrizione (minimo semestrale)
(*)
Data Termine primo contratto di iscrizione (minimo semestrale)
(*)
Data Stipula ultima (eventuale) proroga del contratto
ANNO 2013
Mese
Anno
GIU
2013
LUG
2013
AGO
2013
SET
2013
OTT
2013
NOV
2013
DIC
2013
Ore frequenza
effettive
Ore indicate nel
Contratto stipulato
Quota mensile
versata €
Presenza minimo 3
contratti semestrali
è indispensabile inserire una spunta
quando presente il requisito
ANNO 2014
Mese
Anno
GEN
2014
FEB
2014
MAR
2014
APR
2014
MAG
2014
GIU
2014
LUG
2014
AGO
2014
SET
2014
OTT
2014
NOV
2014
DIC
2014
Ore frequenza
effettive
Ore indicate nel
Contratto stipulato
Quota mensile
versata €
Presenza minimo 3
contratti semestrali
è indispensabile inserire una spunta
quando presente il requisito
ANNO 2015
Mese
Anno
GEN
2015
FEB
2015
MAR
2015
APR
2015
MAG
2015
GIU
2015
LUG
2015
Ore frequenza
effettive
Ore indicate nel
Contratto stipulato
Quota mensile
versata €
Presenza minimo 3
contratti semestrali
è indispensabile inserire una spunta
quando presente il requisito
Note
(*) dati obbligatori.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 sulle responsabilità penali e amministrative in caso di dichiarazioni mendaci e si obbliga, all'occorrenza, a comunicare qualsiasi variazione.
Dati del Nido in Famiglia frequentato dal bambino
Dati del Nido in Famiglia frequentato dal bambino
Denominazione
(*)
Provincia
Collaboratore Educativo del Nido
Cognome e Nome
Codice Fiscale
Organizzatore
Cognome e Nome
Codice Fiscale
(*) dato obbligatoro, durante la digitazione il completamento automatico mostra la denominazione dei nidi che contengono i caratteri inseriti.