Gestione Rischio Clinico e sicurezza del paziente e Incident reporting


L’INCIDENT REPORTING

Incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni complesse e ad alto rischio, come quella aeronautica o nucleare, successivamente adeguato al contesto sanitario, e che consente di rilevare situazioni di rischio per la sicurezza di operatori e utenti, dovute a criticità organizzative e/o ad errori.
È uno strumento che consente ai professionisti sanitari di segnalare e descrivere eventi avversi, causati involontariamente, spesso per criticità latenti, e che procurano un danno al paziente, o situazioni di rischio, il cosiddetto near miss o “evento evitato”, che ha la potenzialità concreta di provocare un evento avverso, che però non si verifica per effetto del caso fortuito o perché intercettato da barriere efficaci che ne impediscono il compimento. Infine, ci sono gli eventi avversi senza danno che si verificano, ma che no
n procurano danno o altri effetti indesiderati al paziente (Ministero della salute, 2007). In ogni caso, tutti meritevoli di approfondimenti per la potenzialità dannosa e per impedirne il ripetersi.

Scopo principale di questo sistema di segnalazione volontaria, oltre che anonima, è sviluppare una cultura del no blame e quindi della non colpevolizzazione del singolo operatore che sbaglia o che segnala un errore o una non conformità alla cultura della sicurezza; oltre che una maggior sensibilità verso la percezione, la rilevazione e la gestione del rischio, del patient safety e per l’esigenza di “imparare dall'esperienza” vissuta nei singoli contesti e processi organizzativi, affinché non si ripetano gli eventi segnalati e migliorare a ciclo continuo sicurezza e qualità dei percorsi assistenziali.

L’attività di raccolta e analisi degli eventi avversi e degli eventi evitati costituisce un bacino essenziale di dati e informazioni per la mappatura  delle aree a maggior rischio, sia a livello aziendale che regionale; in questo senso l’analisi di un evento avverso o di un evento evitato è fondamentale per accrescere la consapevolezza sul livello di sicurezza dell’organizzazione e per acquisire informazioni indispensabili per la gestione del rischio clinico e delle azioni di miglioramento da intraprendere.

Incident reporting rappresenta strumento per una risposta rapida alle situazioni di pericolo, perché normalmente la segnalazione avviene contemporaneamente all’evento, anche nell’ottica di contenimento dell’eventuale richiesta di risarcimento o contenzioso, anticipandone elementi utili per la gestione del sinistro e della sua definizione. Oltre a rappresentare un utile strumento per orientare e ottimizzare la gestione delle risorse.

A tale scopo, la Regione del Veneto aveva avviato, presso alcune Aziende, una fase sperimentale di applicazione del sistema di incident reporting che, con la DGR n. 2255 del 30.12.2016, ha trovato definiva applicazione ed estensione in tutte le Strutture Sanitarie della Regione, mediante libero accesso al Portale Sanità tramite una piattaforma dedicata, collegata al gestionale sinistri e rischio clinico (GSRC), dove le segnalazioni sono prese in carico dal risk manager aziendale che effettuerà gli approfondimenti di competenza.

Le informazioni fornite con la scheda di segnalazione consentono al risk manager aziendale di analizzare gli eventi segnalati al fine di identificare i fattori che hanno contribuito al verificarsi dell’evento segnalato o della situazione di rischio e condividere con le strutture interessate le possibili correzioni per prevenire la ripetizione degli stessi o contenere l’eventuale danno causato.

Resta una condizione imprescindibile per il successo dell’incident reporting l’esistenza di un contesto di lavoro favorevole, basato su una cultura della sicurezza e della non colpevolizzazione. Solo la garanzia della confidenzialità e l’assenza di comportamenti punitivi rimuovono la resistenza e il timore del personale sanitario al fine di fare emergere aspetti organizzativi passibili di azioni di miglioramento.
Inoltre, il puntuale confronto tra il personale sanitario ed il monitoraggio da parte del risk manager aziendale dell’adesione alle azioni di miglioramento condivise, rimangono elementi ineludibili per il buon funzionamento del sistema.

 

 COME SI UTILIZZA

Dopo aver verificato che il proprio browser sia aggiornato all’ultima versione, cliccando sul pulsante “Entra” (in fondo alla pagina) si avrà accesso all’applicazione, dove sarà possibile inserire la propria segnalazione.
L’obbligatorietà di compilazione di alcuni campi è connessa alla necessità di acquisire un setting minimo di informazioni per orientare la presa in carico dell’evento da parte del risk manager.
La ricevuta di corretta trasmissione della scheda di analisi è garantita dalla creazione di un pdf di ricevuta al buon esito dell’invio.


Per informazioni e chiarimenti è possibile contattare:
Dott.ssa Rosaria Cacco, UOC Rischio Clinico Azienda Zero (tel: 0412791344; rischio.clinico@azero.veneto.it)
Dott.ssa Monica Lavarini, UOC Rischio Clinico Azienda Zero (tel: 0412793755; rischio.clinico@azero.veneto.it)
Dr.ssa Barbara Camerin  UOC Affari generali e assicurativi (tel. 0498778240 - barbara.camerin@azero.veneto.it).

 

 

NB: PRIMA DI EFFETTUARE L'ACCESSO SI RACCOMANDA DI UTILIZZARE LE ULTIME VERSIONE DEI SEGUENTI BROWSER:

  •  Internet Explorer (v 11+)
  • Chrome (Ultima versione)
  • Mozilla Firefox (Ultima versione)

 

 

 

 

 

 

 

 

Sun F. Chapter 36. Monitoring Patient Safety Problems (NEW). In Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, et al.
(editors). Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices.
Comparative Effectiveness Review No. 211. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, March 2013.
  Vincent CA, Burnett S, Carthey J. The measurement and monitoring of safety. The Health Foundation, 2013.
  Wachter RM. Understanding patient safety. Second edition. McGraw-Hill, 2012.