Portale Sanità Regione del Veneto
Gestione Rischio Clinico e sicurezza del paziente e Incident reporting
Il Ministero della Salute ha sviluppato un sistema di allerta in continua evoluzione per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che sino in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento del sistema.
Quale contributo alla diffusione di informazioni e aggiornamenti utili per gli operatori sanitari su condizioni particolarmente rischiose che possono causare conseguenze gravi e fatali a pazienti e operatori, si propone la lista delle Raccomandazioni ministeriali connesse ad altrettanti eventi sentinella per i quali sussiste l’obbligo di segnalazione come prescritto dal Protocollo ministeriale per il monitoraggio degli eventi sentinella (Luglio 2009) dove è premesso:
“I sistemi di reporting di tali eventi rappresentano uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti in base al “principio dell’imparare dall’errore”. In tale ambito il monitoraggio degli eventi sentinella costituisce un’importante azione di sanità pubblica con lo scopo di raccogliere le informazioni riguardanti eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna: a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive.”
(5°rapporto monitoraggio EVS – 2015)
Inoltre, posto che la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono strumenti fondamentali per la realizzazione delle politiche di governo clinico, quindi per l’effettiva erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) anche per gli aspetti della qualità e sicurezza, si ripropone un altro strumento essenziale fornito dal Ministero della Salute, le Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità (Giugno 2011), per ribadire l’importanza di un approccio sistematico nella promozione di dette attività, che comprende lo studio degli eventi avversi, l’identificazione ed il controllo delle circostanze e dei fattori che possono facilitare o determinare un danno per il paziente e la progettazione di processi assistenziali appropriati, efficaci ed efficienti.
La seconda parte delle linee guida sono descritte le principali azioni per la comunicazione di un evento avverso, tramite un approccio aperto, onesto e trasparente con i pazienti e familiari, con i cittadini ed i mass media e di sostegno agli operatori coinvolti, oltre a favorire le azioni di risoluzione stragiudiziale dell’eventuale contenzioso che potrebbe seguirne.
Con riferimento, inoltre, ai criteri di accreditamento si ricorda la DGRV 1555/2015 con cui si recepisce l'Intesa Stato-Regioni n. 32/CSR del 19 febbraio 2015 e si attesta la corrispondenza dei criteri dell'Intesa con i requisiti generali di area sanitaria previsti dalla Regione Veneto per l'autorizzazione all'esercizio e l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie. Si attesta, altresì, l'avvenuta istituzione dell'"organismo tecnicamente accreditante", articolato nelle Aziende unità locali socio sanitarie (di seguito Aulss) capoluogo, come da DGR n. 1145/13 e DS n. 82/13, in attuazione della Legge regionale 16 agosto 2002 n. 22. (Allegato 1 Intesa; allegato 2 Tabella)
Infine il Glossario ministeriale in materia di gestione dei sinistri per responsabilità medica e rischio clinico.
TITOLO | DATA | ALLEGATI | |
17 | Dicembre 2014 | - | |
16 | Aprile 2014 | - | |
15 | Febbraio 2013 | ||
14 | Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici | Novembre 2012 | - |
13 | Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie | Novembre 2011 | - |
12 | Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/soun-alike” | Agosto 2010 | |
11 | Gennaio 2010 | - | |
10 | Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati | Settembre 2009 | - |
9 | Aprile 2009 | - | |
8 | Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari | Novembre 2007 | - |
7 | Prevenzione della morte, come o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica | Marzo 2008* | |
6 | Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto | Marzo 2008* | |
5 | Prevenzione della reazione trasfuzionale da incompatibilità AB0 | Marzo 2008* | - |
4 | Marzo 2008* | - | |
3 | Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura | Marzo 2008* | |
2 | Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico | Marzo 2008* | |
1 | Marzo 2008* | - |
* Le Raccomandazioni datate marzo 2008 sono state oggetto di revisione ed aggiornamento da parte dell’Ufficio III – Qualità delle attività e dei servizi – e del Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti.